Interventionelle Schlaganfallbehandlung

Der Verschluss eines hirnversorgenden Gefäßes führt zu einem ischämischen Insult – einem Schlaganfall, der in Europa die dritthäufigste Todesursache darstellt. Die Anzahl der Schlaganfälle nimmt mit steigendem Alter zu, besonders ab dem 50. Lebensjahr steigt die Inzidenz an.

Die Arteria carotis interna ist das am häufigsten betroffene Blutgefäß, gefolgt von der Arteria vertebralis und der Arteria basilaris. Da die Arteria carotis interna große Teile des Gehirns versorgt, sind die Ausfallssymptome feststellbar, wobei es vordergründig jeweils kontralateral zu einer halbseitigen Lähmung, Sensibilitäts-, Seh- sowie Sprachstörungen kommen kann.

Die Therapie eines akuten Schlaganfalls hängt von der klinischen Symptomatik, der zeitlichen Komponente, der Infarktausdehnung des betreffenden Gefäßes und des Allgemeinzustandes der Patientinnen und Patienten ab und stellt eine komplexe Situation dar, die Einzelfallentscheidungen erfordert.

Es gibt zwei therapeutische Möglichkeiten, die zu einer Rekanalisation des verschlossenen Hirngefäßes führen:

1. Intravenöse Thrombolyse: Hierbei handelt es sich um eine medikamentöse Therapie, einen sogenannten Gewebeplasminogenaktivator, der fibrinolytisch (das Blutgerinnsel auflösend) wirkt, jedoch insbesondere bei Großgefäßverschlüssen oft allein nicht zum gewünschten Ergebnis einer Rekanalisation führt.
2. Mechanische Thrombektomie: Es erfolgt eine endovaskuläre Eröffnung des Gefäßes mittels Absaugung oder mit speziellen Stent-Devices, die über die Leistenarterie eingebracht werden. Durch zahlreiche, randomisierte, multizentrische Studien hat sich die mechanische Thrombektomie als absoluter „Game Changer“ präsentiert und als führende Therapie in der rekanalisierenden Schlagangfalltherapie etabliert. Ungebrochen rege Forschungstätigkeit und auch materialtechnische Entwicklungen haben in den letzten Jahren noch zu einer deutlichen Erweiterung des Einsatzes der mechanischen Thrombektomie geführt und zu einem stetigen Anstieg der Behandlungszahlen geführt. 2024 wurden an unserem Institut über 300 Patientinnen und Patienten mit einer mechanischen Thrombektomie versorgt.

Embolisation von Aneurysmen

Zumeist präsentieren sich aneurysmatische Gefäßwandveränderungen als Aussackungen am hirnbasisnahen, arteriellen Gefäßkranz und an seinen Abgängen, aufgrund der Wandbeschaffenheit und der Flusseigenschaften vor allem an Gefäßgabelungen. Seltener ist ein kurzer Gefäßabschnitt erkrankt und es bildet sich ein diffuses, spindelförmiges Aneurysma. Weitere Varianten sind Aneurysmen auf Basis einer Dissektion oder Blister-like-Aneurysmen. Die Ursachen sind bis heute nicht gänzlich geklärt, Risikofaktoren sind u. a. Rauchen, arterielle Hypertonie und eine familiäre Vorgeschichte. Häufungen gibt es auf Basis einer genetischen Prädisposition auch bei gewissen Krankheitsbildern. Etwa zwei bis fünf Prozent der Bevölkerung weisen ein Aneurysma auf.

Aneurysmen können gelegentlich spontan platzen, sodass es zu einer Subarachnoidalblutung (SAB) kommt, einer akut wie im Verlauf lebensbedrohlichen Krankheitsentität. Akut durch die Blutung selbst, im Verlauf durch die reflektorisch zusammenziehenden Gefäße mit Unterversorgung des Hirngewebes und daraus resultierenden Ischämien.

Bei Vorhandensein eines Aneurysmas hängen die Risikofaktoren für eine Blutung z. B. von der Größe und der Lokalisation des Aneurysmas ab, ungünstig wirken sich auch das Rauchen und ein arterieller Bluthochdruck aus. Die Behandlungsindikation und die Art des Eingriffs wird interdisziplinär nach einer ausführlichen Risiko-Nutzenabwägung gestellt.

Aneurysmen können auf drei Arten behandelt werden:

• Konservativ: bei asymtomatischen, kleinen Aneurysmen – engmaschige Kontrollen mit CT oder MRT
• Neurointerventionelle, endovaskuläre Embolisation: Die endovaskuläre Therapie kann sowohl im Notfall bei einem rupturierten Aneurysma als auch geplant bei symptomatischen oder zufällig gefundenen Aneurysmen durchgeführt werden.

Beim Coiling werden kleine Platinspiralen (Coils) über einen Mikrokatheter in das Aneurysma eingebracht. Neuere Methoden zur Behandlung sind spezielle „Körbchen“, die in der Gefäßaussackung platziert werden, oder sogenannte Flow Diverter (engmaschige Stents), die den Blutfluss in das Trägergefäß, weg vom Aneurysma umleiten.

• Mikrochirurgisches Clipping: Durch das Anbringen einer Titanklammer (Clip) wird das Aneurysma vom gesunden Gefäßteil abgetrennt.

Das mikrochirurgische Clipping (Neurochirurgie) zählt gemeinsam mit der neurointerventionellen Embolisation zu den Standardverfahren in der Behandlung cerebraler Aneurysmen, beide Methoden werden im Kepler Universitätsklinikum am Standort Neuromed Campus in Linz angeboten.

Die geeignete Therapie eines Aneurysmas hängt von vielen Faktoren ab. Für diese Patientinnen und Patienten wird der bestmögliche Behandlungspfad im CV-Board generiert, wobei an unserem Standort 75 Prozent der Aneurysmen endovaskulär versorgt werden.

Embolisationen (Malformationen, Tumoren)

Gefäßfehlbildungen

Arteriovenöse Malformationen (AVM): Bei derartigen Gefäßmalformationen handelt es sich um pathologische Kurzschlussverbindungen zwischen Arterien und Venen über einen „Nidus“, unter Ausschaltung des Kapillarbetts im Hirngewebe. AVMs können in allen Hirnparenchymbereichen auftreten, werden vorwiegend über parenchymversorgende Gefäße gespeist und kommen wesentlich seltener als Aneurysmen vor. Es handelt sich in erster Linie um angeborene Fehlbildungen, die eine Tendenz zur Vergrößerung im Laufe des Lebens zeigen. AVMs können zu Blutungen führen, das Risiko beträgt circa zwei bis vier Prozent pro Jahr. Intracerebrale Blutungen sind bei etwa 50 Prozent der Patientinnen und Patienten ein diagnoseleitendes Symptom, gefolgt von Kopfschmerzen und epileptischen Anfällen.

Nachfolgend werden die therapeutischen Möglichkeiten erläutert:

• Endovaskuläre Therapie: Embolisation der AVM mittels Flüssigembolisaten.
• Strahlentherapie: bietet sich bei umschriebenen AVMs an
• Operative Entfernung: Das Ziel ist die komplette Entfernung, da sich bei Teilextirpationen das Blutungsrisiko erhöhen kann.
• Kombiniertes Vorgehen aus endovaskulärer Therapie und operativer Entfernung

Fisteln

Fisteln sind direkte Kurzschlussverbindungen zwischen Arterie und Vene:

1. durale, occipitale Fistel
2. tentorielle Fisteln und ethmoidale Fistel
3. Carotis -Sinus-Cavernosus-Fistel

Fisteln sind selten. Die Symptomatik ist abhängig von der Lage und der Ausprägung, das Blutungsrisiko hängt mit dem Drainagemuster zusammen. Die Beschwerden können von einem Tinnitus (pulssynchronen Ohrgeräuschen), Sehstörungen, Doppelbilder, Kopfschmerzen, Hydrocephalus, neurologischen Ausfällen bis zu einer Demenz reichen, wobei die gravierendste Manifestation eine spontane intrakranielle Blutung darstellt. Am häufigsten sind durale, arterio-venöse-Fisteln (AV-Fisteln) am Sinus transversus und Sinus cavernosus. Die Diagnostik gestaltet sich heterogen und muss durch spezielle Verfahren ermittelt werden. Die Indikation zu einer Behandlung einer Fistel hängt von der klinischen Symptomatik und dem venösen Abflussmuster ab. Meistens werden Fisteln endovaskulär durch eine Embolisation mit Flüssigembolisaten oder Coils therapiert.

Tumoren

Embolisationen bei Tumoren werden meist in einem präoperativen oder palliativen Setting durchgeführt. Bei präoperativen Eingriffen ist unter anderem das Ziel, dass während der operativen Entfernung das Blutungsrisiko gesenkt wird, da der Tumor weniger durchblutet wird und die Resektionschancen sich dadurch verbessern. Bei der palliativen Therapie, soll sich der Tumor durch die Minderversorgung verkleinern und so einen Benefit in der Lebensverlängerung sowie als Unterstützung bei anderen Verfahren z. B. Chemotherapie mitwirken.

Es sind neben speziellen medizinischen Materialien und verschiedenen Embolisaten auch eine intensive Erfahrung des interventionellen Teams bzw. interdisziplinäre Entscheidungs- und Behandlungsstrukturen Voraussetzung für eine erfolgreiche Intervention.

PTA und Stenting

Zu Gefäßeinengungen (Stenosen) von Arterien kommt es vor allem durch atherosklerotische Plaques, seltener durch Dissektionen (Gefäßwandeinrisse), Entzündungen, Vasospasmen (Gefäßkrämpfe) und Gefäßkompressionen. Wenn sich eine Stenose langsam genug entwickelt und sich Umgehungskreisläufe bilden, können selbst eine neunzigprozentige Verengung oder gar ein Gefäßverschluss klinisch unauffällig bleiben. Dies gilt jedoch nicht im Akutstadium. Das jährliche Risiko einen Schlaganfall zu bekommen, liegt bei Patientinnen und Patienten (auch unter medikamentöser Therapie), die an Stenosen (>50 Prozent) leiden und die bereits einen Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke (TIA) erlitten haben, zwischen 12 und 14 Prozent, bei Hochrisikopatienten (> siebzigprozentige Stenosen) sogar bei bis zu 23 Prozent. Bereits ab einem Einengungsgrad von 50 Prozent kann sich eine klinische Symptomatik (wie z. B. Kopfschmerzen, Schwindel) zeigen.

Die Indikation zur Behandlung von Stenosen hängt in erster Linie von der Klinik, der Lokalisation bzw. der Gefäßbeschaffenheit und der Morphologie ab. Es gibt die Möglichkeit einer operativen oder endovaskulären Therapie mittels Aufdehnung des Gefäßes mit einem Stent, abseits einer konservativen, medikamentösen Therapie.

CT-gezielte Infiltrationen

CT-gezielte Infiltrationen werden bei radikulären Beschwerden sowie Schmerzen ausgehend der kleinen Wirbelgelenke als Therapie im Bereich der Wirbelsäule angewandt, z. B. bei Protrusionen der Bandscheiben, Stenosen, postoperativ, Arthrosen etc. Hierbei werden schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente unter CT-Kontrolle punktgenau verabreicht.

Bei der Radiofrequenztherapie bzw. thermischen Denervierung wird die Weiterleitung des Schmerzes vom Ort der Entstehung (z. B. Wirbelgelenke) zum Gehirn durch die thermische Ausschaltung der Schmerzfasern unterbrochen. Auf diese Weise lassen sich die lokalen Beschwerden deutlich reduzieren.

Eine lumbale Drainage ist eine Form der externen Liquorableitung. Hierbei wird über einen dünnen Katheter überschüssiger Liquor abgeleitet. z. B. Hydrozephalus, Messung des Liquordrucks, intrathekale Medikamentengabe etc.

Verschluss von Liquorlecks

Der Blood-Patch ist eine Therapiemöglichkeit beim Liquorverlust-Syndrom. Dabei wird aus einer Armvene entnommenes Blut unter CT-Kontrolle in den Epiduralraum rund um das Liquorleck injiziert, um es abzudichten. Das injizierte Blut erzeugt ein künstliches Hämatom, das zum Verschlss des Liquorlecks führt.

Biopsien von Weichteilen, Zysten und Knochen

Eine Biopsie ist die minimalinvasive Entnahme von Gewebe aus Knochen oder Weichteilen mit dem Ziel, krankhafte Veränderungen zu diagnostizieren, z. B. bei Tumoren, Metastasen oder zur Differenzierung von unklaren Bildbefunden.

Bei Zysten, z. B. Synovialzysten, kann auch die CT-gesteuerte Schmerztherapie – die Punktion mit Sprengung –  angeboten werden.