Mikrochirurgie und Neuronavigation

Die Operation aller Hirntumore erfolgt mikrochirurgisch, d.h. unter dem Operationsmikroskop. Um den chirurgischen Zugang mit höchster Präzision durchführen zu können, führt ein Neuronavigationssystem die Operateurin bzw. den Operateur an das chirurgische Zielgebiet und ermöglicht intraoperativ eine exakte Orientierung innerhalb des Operationsgebietes. Die Funktion des Neuronavigationssystem basiert auf trigonometrischer Lokalisation und ist damit mit einem miniaturisierten GPS im Operationssaal vergleichbar.

Abbildung 1

Image Fusion und elektrophysiologisches Monitoring

Neben den anatomischen Bilddaten, welche zur chirurgischen Orientierung in das Neuronavigationssystem eingespeist werden, stehen zahlreiche weitere Informationen zur Verfügung, welche mit den anatomischen Daten fusioniert werden und so der Operateurin bzw. dem Operateur eine noch exaktere Orientierung im Operationsgebiet ermöglichen.

Durch Tractographie kann die Lage wesentlicher subcortikaler Bahnsysteme des Gehirns identifiziert, in die Neuronavigation eingelesen und intraoperativ dargestellt werden, wodurch eine chirurgische Verletzung dieser Strukturen vermieden werden kann.

In ähnlicher Weise werden funktionelle Daten, wie die Lage motorischer Zentren anhand der funktionellen MRI-Bildgebung oder die Lage der stoffwechselaktivsten Tumorareale anhand nuklearmedizinischer Untersuchungen, eingelesen und der Operateurin bzw. dem Operateur intraoperativ zur Verfügung gestellt. Zusätzlich können motorische Hirnareale während der Operation aktiv stimuliert und so intraoperativ die Distanz des Operationsfelds zu diesen Hirnarealen bestimmt werden.

Abbildung 2

5-Aminolaevulinsäure [5-ALA] gestützte Hirntumorchirurgie

Durch Verabreichung eines Tracers, welcher sich selektiv in unterschiedlichem Ausmaß in bestimmte Hirntumorzellen einlagert und unter dem Operationsmikroskop im Fluoreszenzlicht aufleuchtet, können der Tumor und dessen Grenzen zum benachbarten Gehirn während der Operation dargestellt und die Operationsstrategie dem Ziel der größtmöglichen funktionserhaltenden Tumorresektion folgend adaptiert werden.

Abbildung 3

Intraoperative MR-Tomographie

Zusätzlich zu den genannten intraoperativen Techniken, welche gemeinsam das Ausmaß der Tumorresektion unter Funktionserhaltung maximieren können, besteht an der Universitätsklinik für Neurochirurgie des Kepler Universitätsklinikums die Möglichkeit, zur Kontrolle des Operationsfortschrittes intraoperative MR-Untersuchungen des Gehirns durchzuführen. Im Rahmen dieser MR-Untersuchung erkannte Resttumorareale können so während desselben Eingriffes reseziert werden, sofern dadurch funktionell relevante Hirnareale nicht gefährdet werden.

Abbildung 4

Wachoperation

Zusätzlich können Hirntumoroperationen in seltenen Fällen an wachen Patientinnen bzw. Patienten durchgeführt werden. Diese Operationstechnik findet insbesondere dann Verwendung, wenn das maximale Resektionsausmaß durch die zuvor angeführten Techniken nicht ausreichend bestimmt werden kann, d.h. ein verlässliches Monitoring der Gehirnfunktionen an narkotisierten Patientinnen bzw. Patienten nicht möglich ist. Diese Situation ist im Speziellen bei hirneigenen Tumoren der Sprachregion gegeben, wo die Sprachfunktion nur an wachen Patientinnen und Patienten unter voranschreitender Tumorresektion überprüft und so das Resektionsausmaß ohne Verlust der Sprachfunktion maximiert werden kann.

Abbildung 5

Endoskopische Schädelbasischirurgie

Eine Sonderstellung im Bereich der Schädelbasischirurgie nehmen Prozesse der Sella und der Parasellarregion – meistens Tumoren der Hirnanhangdrüse – ein, welche aufgrund ihrer anatomischen Lokalisation häufig transnasal transsphenoidal, d.h. durch die Nase, operiert werden können. Diese Eingriffe werden seit 1987 an der Universitätsklinik für Neurochirurgie in interdisziplinärer Kooperation durchgeführt. In diesem Team arbeiten neben Fachärztinnen und -ärzten für Neurochirurgie insbesondere Expertinnen und Experten aus den Bereichen der HNO, Augenheilkunde, Endokrinologie und Neuronuklearmedizin, Neuroradiologie und Strahlentherapie in enger Zusammenarbeit mit Hausärztinnen und -ärzten sowie Gynäkologinnen und Gynäkologen, um eine optimale Betreuung der Patientinnen und Patienten zu gewährleisten.

Das operative Leistungsspektrum wurde im Jahr 2001 durch Einführung der endoskopischen Schädelbasischirurgie erweitert. Neben Tumoren der Hirnanhangdrüse können auch andere Schädelbasistumore wie Craniopharyngeome, Meningeome und Clivuschordome endoskopisch transsphenoidal operiert werden. Insgesamt wurden knapp 1000 Patientinnen und Patienten nach dieser sehr schonenden und mit geringer Komplikationsrate behafteten Methode operiert.

Auch in der endoskopischen Schädelbasischirurgie wird das Ausmaß der Tumorresektion vor Ende des Eingriffes durch eine intraoperative MR-Untersuchung dokumentiert. Lediglich bei ausgesprochen großen Tumoren, welche über einen solchen chirurgischen Zugang nicht sicher entfernt werden können, ist eine transcranielle Operation erforderlich. Alle Patientinnen und Patienten werden prä- und postoperativ an unserer interdisziplinären Hypophysenambulanz abgeklärt und weiter betreut.

Abbildung 6